Εργονομικά Θέματα

Με αφορμή το πολύνεκτρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη και την αναζήτηση των πιθανών αιτιών του,  υπήρξε έντονη η συζήτηση περί ευθυνών και 'ανθρώπινου λάθους'.  Ο κ. Ηλίας Μπανούτσος, Εργονόμος Μηχανικός, Διευθύνων Σύμβουλος της εταρείας συμβούλων Εργονομία Α.Ε. και τέως Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Εργονομίας, με άρθρο του στη στήλη 'the N-Society' της εφημερίδας Ναυτεμπορική, καταθέτει την επιστημονική του άποψη περί του αντιθέτου.

«Το ανθρώπινο λάθος δεν είναι η αιτία αλλά το αποτέλεσμα. Όποιο και εάν είναι το θέμα (μειωμένη αντίληψη μιας κατάστασης, ανεπάρκεια πόρων, εφησυχασμός), το ανθρώπινο λάθος ποτέ δεν μπορεί να αποτελεί το συμπέρασμα μιας διερεύνησης. Είναι μόνο η αφετηρία».

Αυτό τονίζει με έμφαση ο καθηγητής Sidney Dekker στο πολυδιαβασμένο βιβλίο του «Οδηγός πεδίου για την κατανόηση του ανθρώπινου λάθους»¹ . Στον πρόλογο του ίδιου βιβλίου αναφέρονται δύο διαφορετικές προσεγγίσεις για το ανθρώπινο σφάλμα, α) η παρωχημένη: «Το ανθρώπινο λάθος είναι αιτία ατυχημάτων» και β) η σύγχρονη: «το ανθρώπινο λάθος είναι σύμπτωμα προβλημάτων που βρίσκονται βαθύτερα σε ένα σύστημα».

To πρόσφατο πολύνεκρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη έφερε στην επικαιρότητα τον όρο ανθρώπινο λάθος. Ακόμη και από τα πλέον επίσημα χείλη ειπώθηκε, ελπίζουμε λόγω βιασύνης, ότι το ατύχημα οφείλεται σε ανθρώπινο λάθος. Στην πραγματικότητα, οι μαρτυρίες για παραλήψεις και λάθος ενέργειες υπαλλήλων τεκμηριώνουν την ανάγκη για διερεύνηση των βαθύτερων αιτιών και αναζήτηση των συνθηκών οι οποίες δημιούργησαν τις προϋποθέσεις για εκδήλωση του ανθρώπινου λάθους. Διερεύνηση, η οποία πρέπει να γίνει σε βάθος και σε όλα τα επίπεδα, διοικητικό, τεχνολογικό, οργανωτικό και λειτουργικό.

Στην Αγγλία στις 5 Οκτωβρίου1999 σκοτώθηκαν 31 και τραυματίστηκαν 258 επιβάτες στο σιδηροδρομικό ατύχημα του Ladbroke Grove Junction. Ύστερα από την διερεύνηση του ατυχήματος όλες οι πλευρές συμφώνησαν ότι έπρεπε να ξεπεραστεί η κυρίαρχη μέχρι τότε αντίληψη στους Βρετανικούς σιδηροδρόμους ότι τα ατυχήματα οφείλονται σε λάθος του ατόμου που ήταν ο τελευταίος κρίκος στην αλυσίδα των αιτιών των γεγονότων. Η Επιθεώρηση Εργασίας (Health & Safety Executive) στην έκδοσή της με τίτλο «Μειώνοντας τα λάθη και επηρεάζοντας την συμπεριφορά»², αναφέρει: «ο καθένας μπορεί να κάνει λάθη, όσο καλά εκπαιδευμένος να είναι και όσο ενδιαφέρον να έχει για την εργασία του. Μερικές φορές το ίδιο το σύστημα εργασίας μας οδηγεί σε λάθη. Η πρόκληση είναι να αναπτυχθούν συστήματα τα οποία να ανέχονται λάθη (error tolerant) και επίσης να τα εμποδίζουν να συμβούν. Τα λάθη που συνδέονται με άλλα άτομα τα οποία δεν εμπλέκονται άμεσα στην λειτουργία και στην συντήρηση είναι επίσης σοβαρά. Για παράδειγμα τα λάθη της διοίκησης και των μελετητών, τα οποία μπορούν να παραμένουν κρυμμένα μέχρι να ενεργοποιηθούν κάποια στιγμή στο μέλλον» και παρακάτω αναφέρει «για να μειωθεί το ανθρώπινο λάθος απαιτούνται μέτρα πολύ ανώτερα από τα πειθαρχικά κατά ατόμων. Υπάρχει ένα εύρος πολύ αποτελεσματικότερων μέτρων ελέγχου περιλαμβανομένων του σχεδιασμού της εργασίας, του εξοπλισμού, των διαδικασιών και της εκπαίδευσης».

Σχολιάζοντας κριτικά το πρώτο πόρισμα³ για το ίδιο ατύχημα, ο επικεφαλής επιθεωρητής των Βρετανικών σιδηροδρόμων ανέφερε σε ομιλία του⁴: «Υπάρχουν πολλοί άλλοι παράγοντες. Πρωταρχικά, πρόκειται για αποτυχία του συστήματος. Όταν παραβιάζεται ένα σήμα κινδύνου πρώτα κινδυνεύουν οι ίδιοι οι μηχανοδηγοί. Δεν πιστεύω ότι οι μηχανοδηγοί είναι διατεθειμένοι σκόπιμα ή από απροσεξία να κάνουν λάθη».

Το ελάχιστο χρέος μας για τις ζωές που χάθηκαν επιβάλλει να γυρίσουμε ως χώρα σελίδα για να σταματήσουν να συμβαίνουν σοβαρά ατυχήματα όχι μόνο στους σιδηροδρόμους αλλά και στις θαλάσσιες και οδικές μεταφορές, στη βιομηχανία και αλλού. Για να γίνει αυτό, η διερεύνηση του ατυχήματος οφείλει να αναζητήσει τα συστημικά αίτιά του, εφαρμόζοντας την σύγχρονη επιστημονική μεθοδολογία της αναζήτησης των ριζικών αιτιών (root cause analysis) και θεωρώντας ότι το ανθρώπινο λάθος είναι μόνο το σύμπτωμα βαθύτερων προβλημάτων και όχι η αιτία.

---
¹ Dekker, S. The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate 2014.
² Reducing errors and influencing behaviour, HSE, HSG48, σελ. 18. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο.
³ Train accident at Ladbroke Grove Junction, 5 October 1999. First HSE interim report, Health & Safety Executive 1999. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο.
⁴ YouTube “UK: London: train crash: report”, 1’ 03’’.